TUGAS 4 PSIKOTERAPI : REVIEW JURNAL " Randomized Controlled Trial of Family Therapy and Cognitive Behavior Therapy Guided Self-Care for Adolescents With Bulimia Nervosa and Related Disorders"

Judul : A Randomized Controlled Trial of Family Therapy and Cognitive Behavior Therapy Guided Self-Care for Adolescents With Bulimia Nervosa and Related Disorders

Volume : Vol.164, 591–598

Tahun : 2007

Penulis : Ulrike Schmidt, M.D., Ph.D. Mari Jenkins, M.D., Sally Lee, Ph.D., Susie Frost, Jennifer Beecham, Ph.D. Liz Dodge, Sarah Perkins Mark Berelowitz, M.D., Janet Treasure M.D., Ph.D., Ivan Eisler, Ph.D., Irene Yi, M.D., Suzanne Winn, Paul Robinson, M.D., Rebecca Murphy, Saskia Keville, D.Clin.Psy., Eric Johnson-Sabine, M.D.

Reviewer : Annisa Fitria Arum. H

Sekitar 4% -7% betina muda di negara-negara Barat menderita bulimia nervosa penuh atau parsial (1). Biasanya, bulimia berkembang pada masa remaja, dan individu dengan sindrom parsial berisiko mengalami sindrom penuh. Tanpa pengobatan, bulimia nervosa cenderung bertahan sampai dewasa. Kelainan ini terkait dengan gangguan fisik dan mental sekunder dan memberlakukan beban besar pada keluarga (1). Meskipun banyak percobaan terkontrol acak telah dilakukan dengan orang dewasa dengan bulimia nervosa (2), tidak ada yang dilakukan dengan remaja. Pedoman orang-orang Inggris tentang gangguan makan (2) telah mengidentifikasi pengobatan gangguan makan remaja sebagai prioritas peneliti . Pedoman tersebut juga mencatat bahwa sedikit yang diketahui tentang biaya pemanfaatan layanan kesehatan yang terkait dengan kelainan ini. Pengobatan berbasis keluarga menghasilkan hasil yang sangat baik pada remaja dengan anoreksia nervosa (2), dan telah diadaptasi untuk remaja dengan bulimia nervosa (3). Terapi perilaku kognitif (CBT) adalah pengobatan pilihan untuk orang dewasa dengan bulimia nervosa (2). Format perawatan diri CBT untuk bulimia nervosa dapat seefektif terapi CBT terapis jika dipandu oleh terapis (4). Perawatan diri terpandu direkomendasikan sebagai intervensi lini pertama untuk orang dewasa dengan bulimia nervosa dalam pedoman Inggris (2), dan ini mungkin merupakan intervensi awal yang berguna untuk bulimia pada remaja.

Tujuan dari peneliti ini adalah untuk membandingkan efikasi dan efektivitas biaya terapi keluarga dan perawatan diri CBT yang dibimbing pada remaja dengan bulimia nervosa atau gangguan makan yang tidak ditentukan lain. Hipotesis utama peneliti adalah bahwa pada remaja dengan bulimia nervosa atau gangguan makan tidak ditentukan lain, terapi keluarga akan menghasilkan tingkat pantang yang lebih tinggi dari pesta makan dan muntah, keduanya saat menyelesaikan pengobatan dan saat follow-up. Hipotesis sekunder peneliti adalah perawatan diri yang dipandu lebih murah daripada terapi keluarga.

Metode
Peserta
peneliti ini dilakukan di empat layanan gangguan makan di National Health Service di Inggris, yang merupakan penyedia layanan utama untuk populasi di wilayah masing-masing. Pasien dirujuk oleh dokter umum. Perekrutan berlangsung antara bulan September 2000 dan Mei 2003. Persetujuan tertulis diberikan dari peserta dan "orang terdekat" saat penilaian. Untuk pasien usia 16 dan di bawah, persetujuan dari orang tua dicari. Komite etika peneliti dari pusat-pusat yang berpartisipasi menyetujui peneliti ini. Pasien yang dirujuk secara berurutan diundang untuk berpartisipasi jika berusia 13-20 tahun, memenuhi kriteria DSM-IV untuk bulimia nervosa atau gangguan makan yang tidak disebutkan secara spesifik, dan setidaknya memiliki satu "orang dekat" untuk menyertai mereka dalam "perawatan keluarga". Gangguan makan yang tidak ditentukan lain didefinisikan sebagai pesta makan dan / atau pembersihan (muntah dan penyalahgunaan obat pencahar atau diuretik) kurang dari dua kali seminggu atau kurang dari 3 bulan atau penggunaan perilaku kompensasi yang tidak tepat tanpa dilakukan makan pada pasien dengan berat badan normal. "Tutup yang lain" Termasuk orang tua, saudara dan rekan lainnya. 

Peneliti mengecualikan pasien dengan indeks massa tubuh di bawah persentil ke 10 untuk usia dan jenis kelamin (5), pasien yang pengetahuannya bahasa Inggris tidak cukup untuk memahami pengobatan, dan pasien dengan ketidakmampuan belajar, penyakit mental berat, atau zat ketergantungan. peneliti tidak mengecualikan pasien yang memakai antidepresan asalkan mereka memiliki dosis stabil minimal 4 minggu.

Intervensi
Terapi Keluarga. Terapi keluarga yang digunakan dalam peneliti ini adalah
diadaptasi dari model terapi keluarga Maudsley untuk anoreksia nervosa (6, 7) dan dirinci dalam manual. Dalam model ini, keluarga dipandang sebagai sumber kunci dalam pemulihan orang muda. Upaya dilakukan untuk melibatkan keluarga anggota dan menunjukkan bahwa mereka berada dalam posisi terbaik untuk membantu remaja. Pengobatan berorientasi masalah, menekankan peran keluarga dalam mempromosikan restorasi makan normal dan memberikan edukasi tentang efek bulimia. Keluarga didorong untuk menemukan cara untuk membantu pasien mengurangi perilaku bulimia. Akhirnya, kontrol atas makan diserahkan kembali kepada pasien, dan diskusi tentang otonomi dan kemerdekaan berlangsung. Pasien ditawari hingga 13 sesi dengan orang lain yang dekat dan dua sesi individual selama periode 6 bulan. CBT Dipandu Self-Care. peneliti menggunakan manual (8) yang sebelumnya diuji dengan orang dewasa dengan bulimia nervosa (4). Tes Tingkat FleschKincaid Grade menunjukkan bahwa manual dapat dibaca oleh siswa kelas delapan (usia 13-14 tahun). Buku kerja yang menyertai tersedia untuk pasien dan orang lain, serta panduan untuk dokter (9). Pasien memiliki 10 sesi mingguan, tiga sesi follow up bulanan, dan dua sesi opsional dengan yang lainnya. Peran terapis adalah memotivasi pasien dan membimbing mereka melalui buku kerja agar sesuai dengan kebutuhan mereka. Awalnya pengobatan berfokus pada fungsi bulimia dalam kehidupan seseorang dan membangun motivasi untuk berubah. Informasi tentang bagaimana gejala bulimia dipertahankan diperkenalkan, menggunakan pemantauan pikiran, perasaan, dan perilaku sendiri.
Pemecahan masalah dengan eksperimen perilaku dan penetapan tujuan digunakan untuk membantu pasien mengubah siklus perilaku yang jahat. Perumusan kasus dikembangkan secara kolaboratif. Setelah 10 sesi terapis menulis surat selamat tinggal. Sesi tindak lanjut berfokus pada pencegahan kambuh. Pekerjaan rumah biasa menyertai perawatan. Sesi dengan alamat dekat lainnya bagaimana yang lain bisa membantu pasien. Terapis Perawatan disampaikan oleh 23 berpengalaman Terapis dari berbagai latar belakang dengan pelatihan terapi keluarga dan perawatan diri terpimpin.

Terapis berpartisipasi dalam pelatihan lokakarya untuk kedua terapi sebelum studi dan diterima pengawasan mingguan. Tujuh terapis hanya melihat satu pasien karena waktunya dari transfer mereka ke dalam atau di luar layanan.

Pengobatan Fidelity. Dalam terapi keluarga, untuk memastikan kompeten dan pemberian perawatan seragam, tiga pengawas berpengalaman yang sebelumnya pernah terlibat dalam pengembangan atau pengujian model terapi keluarga Maudsley untuk anoreksia nervosa digunakan pada layar satu arah untuk menyediakan pengawasan "live" reguler.

Diperawatan diri terpimpin, terapis menerima pengawasan mingguan oleh supervisor dilatih dalam wawancara motivasi dan CBT untuk bulimia nervosa sesi keluarga direkam, dipandu sesi perawatan mandiri direkam untuk memungkinkan analisis proses terapeutik (untuk dilaporkan secara terpisah).

Penilaian
Wawancara klinis awal menentukan kelayakan pasien untuk peneliti ini. Mereka yang setuju untuk berpartisipasi dinilai oleh asisten peneliti yang tetap buta terhadap tugas pengobatan selama peneliti berlangsung. Penilaian dilakukan pada usia 6 dan 12 bulan untuk pasien dan pasien lainnya. Penilaian Pasien. Indeks massa tubuh (BMI; kg / m 2) diukur. Riwayat gangguan makan seumur hidup diperoleh dengan wawancara EATATE (manuskrip MB Anderluh et al. 2000 yang tidak diterbitkan 2000), riwayat gangguan berat dan gangguan makan berdasarkan Analisis Longitudinal Interval Follow-Up Evaluation (10) yang mencakup variabel dari Eating Disorder Examination (11). Meskipun validasi penuh instrumen ini belum dipublikasikan, analisis pendahuluan menunjukkan reliabilitas interrater yang sangat baik, dengan nilai kappa antara 0,88 dan 1,0 untuk diagnosis gangguan makan pertama dan kedua dan 0,82 untuk jumlah diagnosis seumur hidup. Koefisien Spearman untuk penilaian longitudinal terhadap gejala tinggi: kebiasaan makan yang obyektif, 0,84; Muntah, 0,97; Penyalahgunaan pencahar atau diuretik, 0,89; Dan diet ketat, 0,85. peneliti menggunakan wawancara ini pada awal untuk membuat diagnosis DSM-IV dan pada awal, 6 bulan, dan 12 bulan untuk menilai gejala gangguan makan selama bulan sebelumnya. peneliti juga menggunakannya pada beberapa titik waktu untuk menilai waktu pemulihan (pada awal dan pada 2, 4, 6, 8, dan 10 bulan). Peneliti juga menggunakan Evaluasi Singkat Gangguan Makan (12), sebuah laporan self-report singkat, valid, dan dapat diandalkan yang mengukur gejala gangguan makan selama 4 minggu sebelumnya. peneliti memasukkan ukuran ini untuk mendapatkan informasi melalui surat atau telepon mengenai hasilnya pasien yang gagal mengikuti tindak lanjut penilaian.

Untuk menilai komorbiditas kejiwaan pada awal, peneliti menggunakan versi adaptasi dari Oxford, England, Risk Factor Wawancara (13) dan EATATE. Instrumen lain digunakan untuk menilai faktor lain, seperti psikopatologi umum dan hubungan keluarga, serta hasil orang tua, termasuk kesehatan mental dan beban kepedulian, itu akan dilaporkan secara terpisah.
Penilaian Ekonomi Kesehatan. Komponen ekonomi menggunakan metode pengumpulan data, estimasi biaya, dan analisis yang mapan (14, 15). Inventaris Tanda Terima Layanan Klien (14, 15) mendokumentasikan penggunaan layanan pendidikan, kesehatan, dan layanan kesehatan remaja, serta biaya tambahan untuk mereka atau keluarga mereka yang merupakan konsekuensi bulimia nervosa. Biaya unit untuk setiap layanan diambil dari data yang dapat diterapkan secara nasional (16) atau diperkirakan menggunakan metodologi yang setara. Biaya per kasus dihitung sebagai biaya satuan dikalikan dengan penggunaan yang dilakukan selama 3 bulan sebelum penilaian masing-masing.

Hasil
Aliran Pasien

Peserta mengalir melalui peneliti . Khususnya, 15 dari 54 pasien yang memenuhi syarat (27,8%) memilih untuk tidak berpartisipasi karena mereka tidak ingin keluarga mereka terlibat.
Empat puluh satu pasien diacak untuk terapi keluarga dan 44 untuk perawatan diri terpimpin. Serapan pengobatan sebanding pada kedua kelompok. Peneliti mendefinisikan kehadiran pada empat atau lebih sesi terapi sebagai dosis "pengobatan" minimum yang memadai karena literatur CBT tentang orang dewasa dengan bulimia nervosa menunjukkan bahwa sebagian besar perubahan terjadi dalam empat sesi pertama. Meskipun durasi pengobatan 16 sampai 20 sesi dianjurkan untuk orang dewasa dengan bulimia nervosa, tidak ada yang diketahui tentang masa pengobatan yang sesuai untuk remaja. Proporsi pasien yang menghadiri empat atau lebih sesi serupa pada kedua kelompok perlakuan. Jumlah median sesi yang diikuti dalam perawatan diri terpimpin adalah delapan (kisaran = 0 sampai 15), dan pada kelompok terapi keluarga, tujuh (kisaran = 0 sampai 17). dalam kedua perawatan tersebut, sesi berlangsung sekitar 1 jam.

Karakteristik Pasien pada Baseline

Pasien dalam dua kelompok perlakuan serupa pada karakteristik sosiodemografi dan klinis awal (Tabel 1). Hanya sebagian kecil pasien yang menggunakan obat pencahar (N = 11, 12,9%), diuretik (N = 4, 4,7%), atau obat lain untuk pengendalian berat badan (N = 9, 10,6%).

Hasil Primer

Proporsi pasien di setiap kelompok yang dinilai berpantang, subklinis, atau klinis dalam pesta makan atau muntah pada awal, pada 6 bulan (akhir pengobatan), dan pada 12 bulan (follow-up). Dalam regresi logistik untuk variabel ordinal, asumsi probabilitas proporsional dibenarkan untuk makan dan muntah pada usia 6 dan 12 bulan. Regresi logistik menunjukkan bahwa proporsi pasien yang jauh lebih tinggi dalam kelompok perawatan mandiri yang dipandu dibandingkan kelompok keluarga terapi berpuasa pada 6 bulan (p untuk kemungkinan. Namun, tidak ada perbedaan antara kedua perlakuan dalam kebiasaan makan 12 bulan dan muntah pada usia 6 dan 12 bulan. Selain itu, ketika kategori hasil yang sama diperiksa untuk mengatasi kebiasaan makan dan pembersihan, tidak ada perbedaan antar kelompok. Hasil ini tidak berubah setelah disesuaikan dengan penggunaan antidepresan pada awal.

Kesimpulan

Terapi keluarga dipandang sebagai sumber kunci dalam pemulihan orang muda. Upaya dilakukan untuk melibatkan keluarga anggota dan menunjukkan bahwa mereka berada dalam posisi terbaik untuk membantu remaja. Pengobatan berorientasi masalah, menekankan peran keluarga dalam mempromosikan restorasi makan normal dan memberikan edukasi tentang efek bulimia. Keluarga didorong untuk menemukan cara untuk membantu pasien mengurangi perilaku bulimia.

Peneliti mendefinisikan kehadiran pada empat atau lebih sesi terapi sebagai dosis "pengobatan" minimum yang memadai karena literatur CBT tentang orang dewasa dengan bulimia nervosa menunjukkan bahwa sebagian besar perubahan terjadi dalam empat sesi pertama. Meskipun durasi pengobatan 16 sampai 20 sesi dianjurkan untuk orang dewasa dengan bulimia nervosa, tidak ada yang diketahui tentang masa pengobatan yang sesuai untuk remaja. Proporsi pasien yang menghadiri empat atau lebih sesi serupa pada kedua kelompok perlakuan. Jumlah median sesi yang diikuti dalam perawatan diri terpimpin adalah delapan (kisaran = 0 sampai 15), dan pada kelompok terapi keluarga, tujuh (kisaran = 0 sampai 17). dalam kedua perawatan tersebut, sesi berlangsung sekitar 1 jam.

Regresi logistik menunjukkan bahwa proporsi pasien yang jauh lebih tinggi dalam kelompok perawatan mandiri yang dipandu dibandingkan kelompok keluarga terapi berpuasa pada 6 bulan (p untuk kemungkinan. Namun, tidak ada perbedaan antara kedua perlakuan dalam kebiasaan makan 12 bulan dan muntah pada usia 6 dan 12 bulan. Selain itu, ketika kategori hasil yang sama diperiksa untuk mengatasi kebiasaan makan dan pembersihan, tidak ada perbedaan antar kelompok. Hasil ini tidak berubah setelah disesuaikan dengan penggunaan antidepresan pada awal.