Volume
& Halaman : Vol.200 (10), 278-287
Tahun :
2012
Penulis :
Neil A. Rector, PhD dan T. Beck, MD
Abstrak
Studi
kasus awal dan studi persalinan yang tidak terkontrol yang berfokus
pada pengobatan delusi dan halusinasi telah meletakkan dasar bagi
perkembangan terkini dalam intervensi terapi perilaku kognitif
komprehensif (komprehensif) untuk skizofrenia. Tujuh penelitian uji
coba terkontrol secara acak yang menguji keefektifan CBT untuk
skizofrenia diidentifikasi melalui penelusuran elektronik (MEDLINE
dan PsychInfo) dan melalui korespondensi pribadi. Setelah meninjau
studi ini, perkiraan ukuran efek (ES) dihitung untuk menentukan
besarnya statistik perubahan klinis pada CBT dan kondisi perlakuan
kontrol. CBT telah terbukti menghasilkan efek klinis yang besar pada
ukuran gejala skizofrenia positif dan negatif. Pasien yang mendapat
perawatan rutin dan CBT tambahan telah mengalami manfaat tambahan di
atas dan di luar keuntungan yang dicapai dengan perawatan rutin dan
terapi suportif tambahan. Hasil ini mengungkapkan janji untuk peran
CBT dalam pengobatan skizofrenia meskipun penelitian tambahan
diperlukan untuk menguji keefektifannya, ketahanan jangka panjangnya,
dan dampak pada tingkat kekambuhan dan kualitas hidup. Penyempurnaan
klinis diperlukan juga untuk membantu mereka yang hanya menunjukkan
sedikit manfaat dengan intervensi tersebut.
Hasil
yang penting dari pengenalan antipsikotik atipikal dalam pengobatan
skizofrenia telah sejajar menjanjikan temuan penelitian untuk terapi
perilaku kognitif (CBT) dalam pengobatan pasien dengan gejala
persisten. Meskipun CBT telah menjadi pendekatan psikoterapeutik yang
dipraktekkan secara luas dan didukung secara empiris (misalnya,
Chambless dan Gillis, 1993; Dobson, 1989), hanya dalam dekade
terakhir penggunaannya telah dianjurkan dalam pengobatan skizofrenia.
CBT untuk skizofrenia mengacu pada prinsip dan strategi intervensi
yang sebelumnya dikembangkan di CBT untuk kecemasan (Beck et al.,
1985) dan depresi (Beck et al., 1979) namun disesuaikan untuk
mengobati gejala skizofrenia spesifik dalam tekanan diatesis,
Kerangka bio-psiko-sosial (Zubin dan Spring, 1977). Tinjauan empiris
intervensi psikososial lainnya untuk skizofrenia, seperti pelatihan
keterampilan sosial, terapi pribadi, terapi keluarga, dan terapi
suportif, telah diberikan (Huxley et al., 2000; Penn dan Mueser,
1996). Ada juga beberapa tinjauan terakhir tentang penelitian empiris
awal tentang CBT untuk skizofrenia (Dickerson, 2000; Garety et al.,
2000; Jones et al., 2000; Norman and Townsend, 1999). Sejak publikasi
mereka, sejumlah studi terkontrol multisite telah selesai yang
menyoroti kemampuan CBT targetkan gejala domain selain halusinasi dan
delusi. Selanjutnya, kami memberikan analisis kuantitatif dari
literatur yang ada untuk menentukan besarnya dan pola perubahan
gejala antara CBT dan psikoterapi yang mendukung. Akhirnya, kami
menyarankan beberapa pertanyaan untuk penelitian masa depan di bidang
ini.
PHARMACOTHERAPY
AS A FRONT-LINE TREATMENT
Tinjauan
terakhir menunjukkan manfaat pengobatan atipikal anti psikotik
atipikal (Stahl, 1999; Stephenson dan Pilowski, 1999). Meskipun
farmakoterapi sebagian besar efektif dalam mengobati psikosis akut
dan dalam mencegah frekuensi kambuh, proporsi pasien yang signifikan
terus mengalami sesekali, halusinasi dan delusi, gejala negatif,
gangguan kognitif, Dan cacat kronis akibat gangguan fungsi sosial dan
pekerjaan. Penelitian sebelumnya dengan neuroleptik yang lebih
konvensional telah menunjukkan bahwa antara 25 dan 60% pasien mungkin
terus mengalami gejala florid bahkan ketika berpegang pada pengobatan
(Curson et al., 1985; Harrow et al., 1985). Ada variabilitas yang
signifikan dalam respon klinis dengan neuroleptik atipikal. Ke atas
25% pasien biasanya dipelihara pada beberapa antipsikotik atipikal
(Stahl, 1999).
Ketidakpatuhan
obat terus menghadirkan masalah khusus. Diperkirakan bahwa 75% pasien
rawat inap di episode pertama (Kissling, 1992) dan pasien rawat jalan
yang stabil (Corrigan et al., 1990) dirawat di masyarakat dengan
neuroleptik standar akan tidak patuh Studi selektif dengan
neuroleptik atipikal menunjukkan tingkat penghentian yang sama
(Ratakonda et al., 1997). Ketidakpatuhan mungkin karena kurangnya
kesadaran akan penyakit (Kent dan Yellowlees, 1994), berkaitan dengan
stigmatisasi dan ketakutan akan ketergantungan (Corrigan et al.,
1990), ketidakpuasan dengan efek samping, dan/atau persepsi pasien
bahwa dia '' disembuhkan. '' Jadi, masih perlu pengembangan perawatan
yang menargetkan gejala persisten, aspek sekunder dari gangguan ini,
seperti depresi dan kecemasan, dan itu tidak mengarah pada Efek
sekunder yang merusak.
COGNITIVE
BEHAVIORAL THERAPY FOR SCHIZOPHRENIA
Teknik
kognitif dan perilaku khusus untuk pengobatan delusi (Beck, 1952;
Chadwick dan Lowe, 1994; Hole et al., 1979; Watts et al., 1973) dan
halusinasi (Haddock et al., 1998; Slade and Bentall, 1988 ; Wykes et
al., 1999) telah dilaporkan selama beberapa dekade. Janji yang
ditunjukkan dengan strategi pengobatan perintis menyebabkan
terciptanya intervensi CBT yang komprehensif yang dirancang untuk
mengobati gejala yang lebih luas dalam model kerentanan stres dari
gangguan tersebut (Chadwick et al., 1996; Fowler et al., 1995;
Kingdon and Turkington , 1994; Tarrier, 1992). 3 Intervensi ini
berbeda sampai batas tertentu dalam target pengobatan mereka.
Misalnya, sementara Kingdon dan Turkington (1994) menekankan
pentingnya 'menormalkan' gejala, Tarrier (1992) memberi perhatian
lebih besar untuk memperluas repertoar pasien strategi
penanggulangannya.
Chadwick
dan rekannya (1996) memusatkan perhatian pada strategi kognitif untuk
mendapatkan dan menilai keyakinan evaluatif mandiri dan diri sendiri
yang terkait dengan gejala positif, sementara Fowler dan rekan (1995)
menguraikan intervensi menyeluruh enam modul pengobatan yang
menggabungkan banyak fitur yang Dalam manual lainnya. Terlepas dari
perbedaan penting ini (lihat Dickerson, 2000 untuk review), mereka
tumpang tindih dalam konseptualisasi kognitif mereka terhadap
gangguan psikotik, dan dalam tujuan dan tugas terapi mereka yang
ditentukan. Tujuan bersama CBT meliputi: a) pembentukan aliansi
terapeutik yang kuat, yang ditandai dengan penerimaan, dukungan, dan
kolaborasi; B) psychoeducation tentang sifat psikosis dalam model
bio-psiko-sosial dengan tujuan mengurangi stigma dan menormalisasi
pengalaman ini; C) mengurangi kesulitan yang terkait dengan gangguan
tersebut; D) intervensi kognitif dan perilaku untuk mengurangi
terjadinya dan kesusahan yang terkait dengan delusi dan halusinasi;
E) menargetkan keadaan afektif komorbid, seperti kecemasan dan
depresi; Dan f) mengurangi kekambuhan.
Intervensi
terapi untuk pasien dengan gangguan spektrum skizofrenia dipilih
untuk diperiksa. Pencarian ini menemukan tujuh penelitian
eksperimental terkontrol tentang pengobatan CBT, enam di antaranya
diterbitkan dalam jurnal peer-review dan satu tidak dipublikasikan.
CBT
PLUS ROUTINE CARE VS. ROUTINE CARE ONLY
Sebuah
studi pendahuluan alokasi acak nonrandom yang dikendalikan oleh
Garety dan rekan (1994) menunjukkan manfaat potensial dari CBT
berbasis manual untuk skizofrenia kronis jangka panjang. Kompensasi
untuk keterbatasan yang terkait dengan studi percontohan yang tidak
terdetilasi sebelumnya, Kuipers and colleagues (1997) kemudian
melakukan uji coba terkontrol acak multisite, membandingkan pasien
yang menerima CBT plus perawatan rutin (CBT-RC; N = 28) kepada pasien
yang hanya menerima perawatan rutin ( RC-only; N = 32). Perawatan
rutin terdiri dari farmakoterapi dan penanganan kasus aktif. Dalam
penilaian hasil klinis pada 9 bulan, kelompok CBT-RC menunjukkan
penurunan yang lebih besar dalam keseluruhan psikopatologi
dibandingkan dengan kelompok perlakuan RC-only. Pasien yang menerima
CBT-RC menunjukkan keuntungan lanjutan dalam pengukuran simtomatologi
keseluruhan pada follow up 9 bulan (Kuipers et al., 1998).
Dengan
cara ini, ada kemungkinan bahwa perbaikan disebabkan oleh efek
pengobatan daripada intervensi CBT. Dalam studi ini, CBT terdiri dari
20 sesi individu selama 6 bulan dan perawatan rutin termasuk
farmakoterapi, penanganan kasus aktif, dan akses ke layanan sehari
dalam konteks pengobatan multidisiplin khususPasien yang menerima
CBT-RC
menunjukkan hasil yang lebih baik daripada mereka yang menerima
RC-hanya pada pengukuran berbasis wawancara terhadap simtomatologi
skizofrenia secara keseluruhan. Pada follow up 6 bulan, pasien di
kedua kelompok perlakuan terus mempertahankan pencapaian mereka
selama intervensi aktif walaupun pasien yang menerima CBT-RC
menunjukkan pengurangan gejala negatif secara signifikan lebih besar
dibandingkan dengan yang di RC saja.
CBT
PLUS ROUTINE CARE VS. ALTERNATIVE/SUPPORTIVE PSYCHOTHERAPY PLUS
ROUTINE CARE
Tarrier
dan rekan (1993a) melakukan penelitian uji coba terkontrol secara
acak yang membandingkan CBT-RC (yang oleh Tarrier dan rekannya
disebut strategi peningkatan WcopingW; N = 12), terapi pemecahan
masalah ditambah perawatan rutin (PS-RC; N = 12), dan sebuah Kondisi
wait-list (yaitu RC-only; N = 14) dalam pengurangan delusi dan
halusinasi persisten (durasi 6 bulan). RC-hanya terdiri dari
farmakoterapi dan manajemen kasus aktif. Pasien yang menerima CBT-RC
memiliki hasil klinis yang lebih baik pada ukuran gejala positif dan
kesusahan yang terkait dibandingkan pasien dalam dua kondisi
perbandingan.
Pasien
yang diobati dengan CBT-RC lebih mungkin untuk merespons dengan
sukses (seperti yang didefinisikan oleh pengurangan 50% gejala
positif) terhadap pengobatan dibandingkan dengan pasien di SC-RC atau
RC saja. Meskipun tidak ada pasien yang menerima CBT-RC atau SC-RC
yang kambuh dalam penelitian ini, empat pasien dalam kondisi RC-only
kambuh, dengan jumlah keseluruhan 204 hari rawat inap. Pada follow-up
12 bulan (Tarrier et al., 1999), keuntungan signifikan tetap ada pada
pasien yang menerima CBT-RC. Pasien ini terus memiliki gejala positif
yang jauh lebih sedikit daripada pasien yang menerima SC-RC atau RC
saja.
Pinto
dan rekan (1999) melaporkan penelitian terkontrol secara acak yang
membandingkan 6 bulan CBT-RC (N = 19) dibandingkan terapi suportif
dan perawatan rutin (ST-RC; N = 18) pada pasien rawat inap dan rawat
jalan DSM-IV yang mengalami gejala persisten. Dalam penelitian ini,
semua pasien dikatakan telah '' gagal '' untuk menanggapi setidaknya
dua intervensi neuroleptik sebelumnya dan dimulai pada dosis klinis
clozapine yang memadai.
Pasien
yang menerima CBT-RC menunjukkan penurunan yang lebih besar pada
ukuran gejala skizofrenia secara keseluruhan dan gejala positif
dibandingkan pasien rawat jalan yang menerima ST-RC, sedangkan tidak
ada perbedaan kelompok yang dicatat pada pengukuran Gejala negatif
Efek menguntungkan dari CBT-RC bukan karena perbedaan penggunaan
obat; Penggunaan kloza-pinus sehari-hari setara di antara kelompok
selama fase pengobatan yang aktif. Pada follow-up 6 bulan (Pinto,
1999), pasien yang menerima CBT-RC terus memiliki hasil yang lebih
baik secara signifikan pada gejala total dan gejala positif.
Signifikan perbedaan juga diamati pada penilaian gejala negatif
dibandingkan dengan pasien yang menerima ST-RC.
COMBINED
CBT AND ROUTINE CARE IN ACUTE SCHIZOPHRENIA
Pada
pemeriksaan pertama kemanjuran CBT ditambah perawatan rutin pada fase
akut skizofrenia, Drury dan rekan (1996a) melakukan penelitian
terkontrol secara acak terhadap kombinasi individu dan kelompok
CBT-RC 12 minggu yang dikombinasikan dibandingkan dengan terapi
dukungan informal. Intervensi plus perawatan rutin (IST-RC). Bagi
pasien dalam penelitian yang kambuh maksimal sekali, pengamat menilai
halusinasi dan delusi secara signifikan lebih rendah pada CBT-RC
daripada di IST-RC.
CONCLUSIONS
Kekuatan
penelitian yang diulas mencakup dimasukkannya pasien dengan diagnosis
yang andal, penggunaan ukuran hasil yang dapat diandalkan dan valid
(untuk sebagian besar penelitian), penyampaian perawatan berbasis
manual standar, pemantauan ketat penggunaan obat-obatan di masa yang
lebih baru. Studi, dan pekerjaan yang valid kondisi perawatan kontrol
(untuk sebagian besar penelitian). Namun, ada juga kekurangan
metodologis penting yang memenuhi syarat dampak positif yang
dilaporkan, termasuk tidak adanya pengambilan sampel yang
representatif (Drury et al., 1996a, 1996b), tidak adanya penilaian
buta (Kuipers et al., 1997; Pinto et al., 1999), tidak adanya gejala
gejala multidimensional yang reliabel dan valid (Drury et al., 1996a,
1996b; Tarrier et al., 1993a), kegagalan untuk kontrol untuk
kemungkinan perbedaan antara kelompok dalam penggunaan obat-obatan
(Kuipers et al., 1997; Tarrier et al., 1993a), dan kegagalan untuk
memastikan kepatuhan dan kompetensi terapi terapis CBT (Drury et al.,
1996a, 1996b; Kuipers et al., 1997).
Hanya
Senksy dan rekannya (2000) telah melaporkan perubahan
pretest-posttest dan pretest-follow-up pada skor keparahan depresi
dalam penelitian terkontrol secara acak dan dampaknya pada CBT
ditemukan pada posttreatment dan tindak lanjut yang besar,
menunjukkan janji. Terkait dengan itu, potensi CBT untuk mengurangi
tingkat kambuhan saat melahirkan bersamaan dengan perawatan rutin
yang memadai tetap merupakan pertanyaan penting untuk penelitian di
masa depan mengingat tingginya tingkat kambuh dan kekambuhan pada
populasi ini.
Dalam
CBT mengubah perilaku maladaptive ke cara lebih adaptive, dengan
proses terapi berupa treatment dirumuskan spesifik, hasil terapi
harus bisa dievaluasi dengan sifat mekanis manupulatif.
Pasien
yang diberikan CBT
plus routine care menunjukkan hasil yang lebih baik daripada mereka
yang hanya menerima RC, pasien yang menerima CBT-RC menunjukkan
pengurangan gejala negatif secara signifikan lebih besar dibandingkan
dengan yang di RC saja.
Pasien
yang menerima CBT-RC menunjukkan penurunan yang lebih besar pada
ukuran gejala skizofrenia secara keseluruhan dan gejala positif
dibandingkan pasien rawat jalan yang menerima ST-RCpasien yang
menerima CBT-RC terus memiliki hasil yang lebih baik secara
signifikan pada gejala total dan gejala positif. Serta halusinasi dan
delusi secara signifikan lebih rendah pada CBT-RC daripada di IST-RC.